Nominate ng isang Dentista

Nominate ng isang Dentista sa GEHA Connection Dental^® Network

Kung ang dentista ng iyong pagpipilian ay hindi nakalista sa direktoryo, maaari mong kumpletuhin ang form na ito upang hindi makuha ang dentista upang lumahok sa GEHA Connection Dental Network. Isang pakete ng application at impormasyon tungkol sa network ang ipadadala sa karapat-dapat na mga provider.

Kung pipiliin ng iyong dentista na sumali sa network, ang normal na time frame para makumpleto ang proseso ng nominasyon ay mga 60 araw. Lahat ng field ay kinakailangan maliban kung minarkahan bilang opsiyonal.

Dentista Impormasyon

Pangalan

Adres

Karagdagang Address (opsiyonal)

Lungsod

Estado

ZIP Code (opsiyonal)

Telepono (opsiyonal)

Espesyalidad (opsiyonal)

Impormasyon tungkol sa Miyembro

Pangalan (opsiyonal)

Adres (opsiyonal)

Karagdagang Address (opsiyonal)

Lungsod (opsiyonal)

Estado (opsiyonal)

ZIP Code (opsiyonal)

Telepono (opsiyonal)

Email Address (opsiyonal)

Employer

Insurance Company

Mga Komento (opsiyonal)

Para makausap ang Isang Account Specialist tungkol sa iyong nominasyon, tumawag lamang sa 877.277.6872.

Salamat sa pagtulong mong lumago ang Connection Dental Network.

Nominate ng isang Dentista